Formulario de Postulante

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Definiciones:

Objetivos de la premiación:

Dar a conocer las iniciativas llevadas a cabo por mujeres que han causado un impacto en el entorno, promoviendo o generando transformaciones positivas en la comunidad o en la sociedad.
Reconocer públicamente la trayectoria y hacer un homenaje a mujeres que, con su esfuerzo, sus ideas, su labor y su compromiso social, han impulsado cambios positivos en distintas áreas.

Datos personales:

Foto de la Postulada*

Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 5 MB.

Nombres y apellidos de la postulada*

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Edad (años)*

Nacionalidad*

Cédula / Pasaporte*

Otro documento (especifique)

Teléfono celular*

Teléfono residencia*

Otro teléfono

Correo electrónico (email)*

Formación y trayectoria:

Estudios académicos (si aplica)

Profesión / Ocupación / Oficio*

Lugar de trabajo*

Cargo y función principal*

Información personal adicional:

Estado Civil*

Cantidad de hijos (si aplica)*

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Ubicación:

Dirección donde la postulada desarrolla la iniciativa:*

Dirección de residencia de la postulada:*

¿Cómo se enteró del Premio?*